26.09.2007 / Par info psy.be / Enfants

Déceler les violences sexuelles faites aux enfants

1.2. Les signes fortement suspects de violence sexuelle
Voici la liste des indicateurs évocateurs d’une violence à caractère sexuel :
 La présence de sperme sur le corps de l’enfant ou sur ses vêtements.
 Des lésions traumatiques récentes ou cicatrisées au niveau génital, périnéal (lorsque les lésions ne peuvent s’expliquer par une chute à califourchon ) et anal (blessures, fissures suspectes, béance anale ou vaginale anormale, béance du méat urinaire,  synéchies , fusions labiales ou adhérences des petites lèvres , etc.), une fistule recto-vaginale, vésico-vaginale ou recto-anale, des saignements vaginaux et rectaux ainsi que des douleurs pelviennes, génitales ou anales doivent impérativement faire suspecter une agression sexuelle. Soulignons cependant que l’intromission par l’enfant lui-même d’un objet (par exemple, un jouet) dans le vagin ou l’anus peut provoquer des lésions similaires à celles causées par une agression sexuelle.
 Les infections sexuellement transmissibles. Les maladies sexuellement transmissibles font toujours soupçonner une violence sexuelle. Des douleurs, une leucorrhée, des ulcérations, des démangeaisons ou une irritation peuvent signaler de telles infections et doivent attirer l’attention des intervenants. Notons cependant que certains germes peuvent être transmis de la mère à l’enfant in utero par voie transplacentaire (par exemple, la syphilis, le VIH), intra-partum (au moment de l’accouchement) par contact avec le sang et les sécrétions (par exemple, les condylomes à papillomavirus) ainsi que par exposition post-partum via l’allaitement au sein (par exemple, le VIH). La transmission parentérale (par transfusion sanguine, par contact avec du sang ou des dérivés sanguins) est également bien connue pour certaines maladies (par exemple, l’hépatite B). Une contamination accidentelle de tégument à tégument, par des sous-vêtements ou par des objets de toilette est aussi possible pour certaines infections (par exemple, les condylomes à papillomavirus).
Transmission sexuelle hautement probable. Un herpès simplex de type II au niveau périnéal au-delà de la période néonatale (3 mois), des Trichomonas vaginalis chez l’enfant de plus de 6 mois, une gonorrhée (Neisseria gonorrhoeae) chez un enfant de plus d’un an ou des Chlamydia trachomatis après l’âge de 3 ans (soit lorsqu’une transmission materno-fœtale n’est plus plausible) donnent une quasi certitude d’abus sexuel. Il en est de même d’une syphilis ou d’un VIH lorsque la mère est séronégative pour ces infections.
Transmission sexuelle possible. Une infection à Neisseria gonorrhoeae chez l’enfant de moins d’un an ou à Chlamydia chez l’enfant de moins de 3 ans peut avoir été transmise lors d’un rapport abusif mais une transmission de la mère à l’enfant est possible. La transmission de Gardnerella vaginalis et de mycoplasmes génitaux (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) peut être sexuelle mais ce n’est pas systématique (transmission périnatale possible). La transmission sexuelle de condylomes à papillomavirus est possible mais d’autres modes de contamination peuvent être évoqués (transmission materno-foetale ou accidentelle par contact avec des vêtements ou des objets contaminés). Par contre, la possibilité d’un abus doit être sérieusement envisagée face à des condylomes acuminés dans les régions génitales ou anales. Bien que l’hépatite B ait d’autres modes de transmission que la voie sexuelle , cette infection doit faire envisager la probabilité d’une violence sexuelle si la transmission verticale (de la mère à l’enfant) a été éliminée. Les vulvites mycosiques, même à répétition, sont banales chez la petite fille. Néanmoins, des inflammations récurrentes doivent attirer l’attention et faire envisager la possibilité d’une origine infectieuse  (recherche systématique de tous les germes possibles).
Transmission non sexuelle. Certaines affections ne sont pas transmises par contact sexuel. C’est le cas des streptocoques du groupe A, du Candida albicans, de la Shigella, des salmonelles, du Streptococcus pneumoniae, de l’haemophilus influenzae, du staphylocoque doré, de la Moraxella catarrhalis et de la Yersinia enterolytica.
 Les contusions, les déchirures et les cicatrises hyménales sont suspectes. Une cause traumatique est d’autant plus probable que les lésions sont importantes (allant jusqu’au vestibule). A contrario, l’absence de déchirure de l’hymen n’exclut pas une agression sexuelle. En effet, d’une part, il peut y avoir pénétration vaginale sans déchirure de l’hymen ; d’autre part, il peut y avoir violence sexuelle sans pénétration vaginale, les abus perpétrés contre les enfants consistant aussi en attouchements, simulations d’acte sexuel, pénétrations anales ou buccales.
1.3. Les signes discrets de violence sexuelle
Souvent les signes physiques d’une agression sexuelle ne sont pas aussi nets, aussi graves ou aussi caractéristiques que ceux décrits ci-dessus. Même lorsque l’on procède à l’examen médical immédiatement après le viol , des dommages corporels ne sont pas systématiquement détectés .
Certains signes incitent néanmoins à envisager l’éventualité d’un abus sexuel en raison du contexte dans lequel ils surviennent. C’est le cas des manifestations somatiques. Certaines sont liées à l’agression tels que les troubles fonctionnels gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements, constipation, diarrhée, anisme ) et urinaires , les algies pelviennes, les maux de gorge ou la gêne à la déglutition ; d’autres sont non spécifiques comme la fatigue, les douleurs diffuses, les céphalées, les poussées de température, etc.
Une grossesse chez une adolescente doit faire envisager la possibilité d’un abus, surtout si elle est mal acceptée, déniée , déclarée tardivement et que le père est absent ou que son identité reste volontairement secrète. La question d’un inceste doit se poser quand une jeune parturiente adresse une demande d’avortement en présence d’un membre masculin de sa famille. Une demande de test HIV, d’un test de grossesse ou de contraception pour une jeune fille pubère doit être interrogée surtout si elle émane des parents ou d’un tiers adulte.
Les intervenants doivent repérer les divers signes d’appel, les interpréter en fonction les uns des autres et tenir compte de leur accumulation. Plus ils sont nombreux, plus le diagnostic de violence sexuelle est probable et plus les abus sont potentiellement graves et chroniques.
2. Les indices psychosociaux
2.1. Les signes fortement suspects d’une maltraitance (non spécifiquement sexuelle)
Quel que soit son âge, une changement récent et massif du comportement de l’enfant doit inciter d’emblée à envisager l’éventualité d’un traumatisme (non spécifiquement sexuel). L’apparition subite de peurs incontrôlables, de pleurs, d’une tristesse, d’une énurésie, d’une encoprésie, de troubles de l’appétit (anorexie, boulimie), de troubles du sommeil (terreurs nocturnes, insomnies, cauchemars, difficultés d’endormissement, refus d’aller se coucher) ainsi que le désinvestissement d’activités significatives (conduites ludiques, scolarité) sont des signes d’alerte.
Ces changements peuvent notamment survenir après une garde par une nourrice, un baby-sitter ou un parent, au retour de l’enfant à domicile après un camp de vacances, etc.
 Le nourrisson. La souffrance de l’enfant en bas âge (avant 3 ans) se caractérise par un trouble du fonctionnement global : augmentation des cris ou des pleurs, troubles de l’alimentation (anorexie, polyphagie, mérycisme), troubles du sommeil, hyperactivité ou apathie (gestes rares, ralentis, parfois associés à des balancements), « vigilance gelée » , ralentissement de l’évolution du développement psychomoteur et retard staturo-pondéral .
 L’enfant d’âge scolaire. Les jeunes victimes peuvent manifester un retard de développement, voire régresser à un stade antérieur : position fœtale, dépendance affective aux parents avec difficulté de s’autonomiser, recherche de protection, peur de l’étranger, énurésie, encoprésie et perturbations scolaires (refus de fréquenter l’école, ralentissement du fonctionnement intellectuel, diminution des performances, etc.). D’autres, au contraire, manifestent des capacités de développement accrues (langage, habilités sociales, hauts niveaux de performances scolaires, etc.). On parle alors de « progression traumatique » ou de « prématuration traumatique ». Ils peuvent aussi présenter des problèmes de comportement : cachotteries, fugues, agressivité, hyperactivité, repli sur soi, conduites d’évitement (évitement des situations rappelant le traumatisme initial).
 Les adolescents. A l’adolescence, les indices les plus évocateurs d’une souffrance sont les comportements asociaux et délinquants, les actes d’autodestruction (scarifications, automutilations, idées ou conduites suicidaires), les addictions (alcoolisme, toxicomanie), les fugues répétées, les troubles de l’humeur (dépression) et les conduites d’évitement.
2.2. Les signes fortement suspects d'une agression sexuelle
Outre les troubles psychotraumatiques sus-cités, les jeunes victimes peuvent manifester des réponses émotionnelles et comportementales plus spécifiques des violences sexuelles.
 Le rapport à la sexualité. Les troubles de la conduite sexuelle et les comportements sexuels précoces doivent dans tous les cas faire suspecter des abus sexuels. Notons cependant qu’à eux seuls, ils ne constituent pas une preuve irréfutable d’agression sexuelle. A contrario, toutes les victimes ne présentent pas ce type de trouble.
Les conduites de répétition . Les enfants sexuellement agressés mettent en scène des aspects ou des thèmes de l’agression sexuelle de manière répétée dans leurs dessins, leurs jeux ou leurs fantaisies (par exemple, jeu « papa et maman » ou jeu « du docteur » particulièrement réalistes ou violents, simulation de rapports sexuels avec des jouets accompagnés de gestes, de bruitages, etc.).
Les enfants peuvent témoigner de connaissances sexuelles inadaptées à leur âge ou à leur degré de développement (dessins suggestifs, mots crus, gestes sexualisés, jeux sexuels précoces, etc.), manifester des préoccupations sexuelles excessives pour leur âge (curiosité soudaine portée aux parties génitales des êtres humains ou des animaux, questionnement récurrent sur la sexualité, voyeurisme, allusions répétées et inadéquates à la sexualité), se livrer à des conduites auto-érotiques prématurées, parfois compulsives (attouchements des parties génitales, masturbation excessive, y compris en public, introduction d’objets dans le vagin ou l’anus) ou adopter des conduites sexuellement provocantes et exhibitionnistes. Certains présentent un comportement séducteur et sexualisé, érotisant leurs rapport à autrui, attribuant une connotation sexuelle injustifiée aux attitudes des adultes, voire harcelant ou agressant sexuellement des adultes ou d’autres enfants. A contrario, d’autres enfants manifestent un rejet de tout ce qui touche à la sexualité.
Dans tous les cas, ces comportements doivent interpeller les adultes. On se rappellera néanmoins qu’ils ne sont pas une preuve formelle de maltraitance sexuelle. En effet, les enfants manifestent généralement une grande curiosité sexuelle. A l’adolescence, les bouleversements hormonaux et pulsionnels stimulent également cet intérêt. La masturbation, même intensive, est banale avant l’âge de 3 ans. De plus, l’enfant peut reproduire des scènes qu’il a surprises (par exemple, adultes se livrant à des rapports sexuels en réalité ou à la télévision).
 Le rapport au corps et à l’hygiène. Certains enfants expriment leur peur que leurs parties génitales soient endommagées, déclarent que leur corps est sale ou se livrent à des rituels de lavages obsessionnels. D’autres au contraire refusent d’être changés, craignent la toilette des organes génitaux ou négligent soudainement leur hygiène. Les adolescentes peuvent devenir obèses ou cachectiques suite à des troubles du comportement alimentaire, l’obésité ou la maigreur leur tenant lieu de protection contre la séduction.
 Le rapport à la nudité. Un refus brutal de se déshabiller pour aller se coucher (parfois doublé d’une tendance à se barricader la nuit) ou de se dévêtir en public dans des lieux ad hoc (piscine, plage, vestiaire sportif, etc.) et la manifestation soudaine d’une gêne inhabituelle devant un adulte sont également en faveur d’un abus de nature sexuelle. A contrario, d’autres enfants, parce qu’ils ont appris à construire leurs relations sur base sexuelle, adoptent un comportement provoquant et se dévêtent sans gêne dans des situations inconvenantes.
 Le rapport aux autres. On doit se poser la question d’une maltraitance lorsque l’enfant refuse soudainement, sans raison apparente ni compréhensible, de côtoyer ou de rester seul en présence d’une personne jusqu’alors appréciée ou tolérée ou lorsqu’il déclare abruptement qu’il la déteste. Une conduite d’évitement ou une peur subite des adultes du sexe opposé ou du même sexe (type de peur déterminée par le sexe de l’abuseur) doit également inciter à envisager un vécu de violence. La volonté déclarée d’un adolescent de ne pas se marier ou de ne pas avoir d’enfants, pour banale qu’elle puisse être, doit être interrogée lorsque elle est couplée à d’autres signes préoccupants.
3. Les facteurs renforçant la suspicion de maltraitance
La suspicion de violence peut être renforcée par différents facteurs.
 Les lésions et infections. La suspicion est renforcée lorsque :
 L’enfant présente des plaies, des blessures ou des infections génito-urinaires de manière récurrente.
 Il présente des lésions d’ancienneté diverses.
 Il présente des complications pour des lésions qui auraient pu être soignées antérieurement, voire doit être hospitalisé précipitamment.

 L’attitude des parents vis-à-vis des intervenants peut également donner des indices. C’est le cas lorsque les parents :
 n’ont pas fait état des lésions ou des douleurs, celles-ci ayant été signalées par un tiers (par exemple, un enseignant, un éducateur, etc.) ou par l’enfant lui-même.
 n’ont pas mentionné de lésions traumatiques, celles-ci étant découvertes inopinément lors d’un examen clinique banal ou à l’occasion d’une plainte sans rapport avec elles.
 refusent de révéler la cause du traumatisme physique ou des infections.
 donnent des explications vagues, confuses, embrouillées et changeantes quant à la cause des symptômes de l’enfant.
 fournissent des explications qui ne peuvent objectivement correspondre à la cause des symptômes (par exemple, gymnastique, équitation, chute, contamination par les toilettes, etc.).
 prétendent que l’enfant a été blessé accidentellement par un frère ou une sœur alors que cela semble peu probable (par exemple, brûlures de cigarette, fracture, etc.).
 dénigrent l’enfant ou l’accusent d’avoir un comportement anormal.
 prennent l’intervenant à témoin pour justifier une punition.
 consultent tardivement malgré la gravité évidente des lésions de leur enfant.
 minimisent ou dénient les symptômes de l’enfant.
 refusent les investigations médicales, l’hospitalisation ou les traitements.
 fuient à l’évocation de la possibilité d’un abus.
 manifestent une attitude défensive, voire agressive vis-à-vis des intervenants.
 évitent que l’enfant soit seul avec l’intervenant.
 Le comportement de l’adulte vis-à-vis de l’enfant qu’il accompagne. Parfois, c’est le comportement d’un adulte vis-à-vis de l’enfant qui fait soupçonner un abus sexuel. Une intimité malsaine entre adulte et enfant ou l’indifférence d’un adulte responsable (absence de regard, de geste, de parole entre l’enfant et le parent) doivent attirer l’attention. Notons cependant que les pères sont parfois très présents auprès leurs filles lorsqu’elles deviennent adolescentes. En effet, ils peuvent redouter que les fréquentations masculines de leur progéniture ne se révèlent dangereuses.
 Le comportement de l’enfant vis-à-vis des intervenants. Les comportements suivants doivent inquiéter les intervenants :
 L’enfant esquisse des mouvements de protection à l’approche de l’examinateur.
 Il manifeste une gêne excessive ou refuse de se déshabiller pour l’examen médical.
 Il refuse vigoureusement d’être touché (il se débat, hurle, etc.) ou d’être examiné.
 Il refuse de parler de ses relations avec ses proches