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Place des psychostimulants chez l'enfant hyperactif

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Place des psychostimulants chez l'enfant hyperactif

Nous tenterons de montrer que l 'intérêt et la pertinence d 'un traitement psychostimulant se pose avant tout en termes cliniques et diagnostiques. En effet,la sémiologie de ce trouble est loin d 'être spécifique et le risque majeur est de poser hâtivement un diagnostic d 'hyperactivité à partir d'une évaluation purement comportementale. Enfin,dans ce même cadre, il nous apparaît nécessaire de penser systématiquement au diagnostic différentiel de trouble bipolaire précoce, affection grave se cachant souvent sous le masque d 'une sémiologie à type d'hyperactivité. 


Le trouble hyperactivité avec déficit de l'attention (THADA) est une entité rarement prise en compte en France. Pourtant,les conséquences de ce trouble peuvent être potentiellement dommageables dès l 'enfance,avec notamment des troubles du comportement à type d 'impulsivité,agressivité,incapacité de se conformer aux règles et limites nuisant clairement au développement psychique,cognitif et affectif en milieu familial et scolaire.

Les corollaires de l'hyperactivité sont le plus souvent marqués par l 'échec scolaire,les difficultés voire, le rejet familial puis social,les troubles des conduites avec actes antisociaux associés à des risques de toxicomanie.

A partir d 'une réflexion sémiologique, nous tenterons d 'établir le fait que la question de la pertinence d 'un traitement psychostimulant repose avant toute chose sur la clinique.

Le diagnostic d'hyperactivité repose sur une symptomatologie comportementale et motrice,que l'on se réfère à la nosographie américaine ou à la classification de l'Organisation mondiale de la santé (troubles hyperkinétiques). Or les critères choisis sont peu spécifiques. De fait,une agitation motrice,une attitude oppositionnelle et impulsive, un manque de concentration,des difficultés relationnelles sont avant tout les témoins symptomatiques
d 'un mal-être chez un jeune et peuvent être les reflets d 'affections ou de facteurs psychopathologiques ou sociofamiliaux variés. Ce manque de validité et de pertinence nosographique semble en partie à l 'origine de la carence de reconnaissance de ce trouble.

La prévalence du THADA varie de 3à 5 %(soit au moins un enfant par classe) selon les études épidémiologiques les plus récentes². Nous pensons que cette prévalence très élevée englobe des patients présentant certes une hyperactivité motrice au premier plan mais qui n 'est parfois que l 'expression de mécanismes psychopathologiques variés.

Ainsi,nous pouvons distinguer 3 sous-types de comportement hyperactif :
– type I :pseudohyperactivité d'origine psycho-éducative ; il s 'agit de jeunes peu stimulés en milieu familial ; sur le plan éducatif, l 'accent n 'est pas porté sur la gestion de la tolérance aux frustrations, le contrôle des émotions, ou le respect d 'autrui ; ces enfants ont une tendance naturelle à l 'agitation ,papillonnent d 'une activité à une autre et sont facilement agressifs et impulsifs ;
– type II :pseudohyperactivité secondaire ou réactionnelle ; il s'agit d 'un comportement extraverti et axé autour de la provocation, témoin d 'un mal-être plus profond, venant révéler par exemple une dépression maternelle ou un conflit conjugal ; le comportement hyperactif engendre des bénéfices secondaires personnels et (ou)familiaux qu 'il faut savoir rechercher ;
– type III :THADA avec substratum psycho-organique ;ce diagnostic d 'hyperactivité sous-tend l 'élimination stricte des 2 sous-types décrits précédemment ; il correspond au tableau classique d 'hyperactivité, souvent associé à des petits symptômes lors de l'examen neurologique (troubles de la digitognosie, choréede Pretchl) ainsi qu 'à des anomalies des fonctions cognitives spécifiques révélées par certaines évaluations psychométriques.

Or,si on applique les critères nosologiques des classifications actuelles, nombre d 'enfants ou d 'adolescents souffrant d 'un comportement hyperactif de type I,II ou III répondent aux
critères nécessaires et suffisants au diagnostic de THADA, d 'où peut-être les chiffres de prévalence élevés. Or,seuls les jeunes souffrant d 'une hyperactivité de type III pourraient bénéficier,dans le cadre d 'une prise en charge multimodale,d 'un traitement à base de
psychostimulants.

Algorithme diagnostique et therapeutique face à un jeune au comportement hyperactif

Face à un jeune patient présentant un comportement hyperactif (v.figure), il convient,en premier lieu,d 'éliminer une cause organique (médicamenteuse, anomalie métabolique, traumatisme, infection avec ou sans fièvre, épilepsie complexe). Au moindre doute,le médecin complétera son examen clinique d 'examens paracliniques ad hoc,et demandera le cas échéant l'avis spécialisé d'un pédiatre.


Trouble bipolaire précoce, un diagnostic différentiel fréquent et largement sous-évalué
Le trouble bipolaire ou maladie maniaco-dépressive concerne,selon les études épidémiologiques internationales près de 1 % des enfants et adolescents. Des données nouvelles issues d'analyses prospectives nous révèlent que 20 à 32 %des enfants et adoles-cents souffrant d 'une dépression sont à même d 'évoluer précocement vers un trouble bipolaire. 3-5 Ses conséquences sont potentiellement graves (échec scolaire,rejet familial et social,conduites addictives, risque suicidaire majeur, etc.) et pourtant,son diagnostic est rarissime dans cette classe d'âge.

Le trouble bipolaire se caractérise chez le jeune par la survenue d 'accès dépressifs et maniaques brefs,de quelques heures à quelques jours .Lors des accès maniaques, l'euphorie,
l'exaltation de l 'humeur ou la jovialité sont rarement marquées. En revanche,ces jeunes
patients se présentent sous un jour extrêmement agressif,avec accès impulsifs de violence, comportements antisociaux,souvent compliqués de conduites addictives, contrastant le plus
souvent nettement avec leur personnalité et leur comportement habituel.

Ils présentent aussi une accélération psychomotrice,paraissent speed selon leur entourage,multipliant les activités improductives avec de grosses difficultés d'attention et de concentration. Comme chez l'adulte, on note alors tachylalie, tachypsychie et fuite des idées. Ces jeunes répondent alors faussement aux symptômes du THADA.

Une analyse sémiologique comparative entre THADA et trouble bipolaire est détaillée dans le tableau II.
La prescription d'un psychostimulant pourrait aggraver le tableau clinique et doit être proscrite dans ce cadre, justifiant avant tout l 'association psychothérapie et thymorégulateur.6


Différencier l'un des 3 sous- types de comportement hyperactif
Il convient d'évaluer, à ce stade, la part développementale de ce comportement,notamment en analysant avec l'enfant et ses parents l 'impact du système éducatif mis en place. Lorsque les
cadres et les limites instaurés par les parents sont trop lâches (en termes d'obéissance, de respect, de cadres familiaux et sociaux), en toute logique, l'enfant aura tendance à adopter un
comportement instable, avec difficultés d 'obéissance et tendances à l 'opposition face aux règles familiales et scolaires.

Un diagnostic hâtif de THADA peut alors être évoqué, notamment en milieu scolaire.
Le comportement hyperactif peut aussi être le témoin d 'une souffrance d 'ordre familial,telle que le ressenti de tensions parentales,ou d 'une souffrance psychique de l'un des parents.
Dans ces 2 cas,un psychostimulant n'a pas lieu d 'être prescrit :le traitement
sera avant tout de type psycho-éducatif, psychothérapeutique et social.

Le diagnostic définitif de THADA se doit donc d 'être un diagnostic d 'élimination. Il repose sur des critères cliniques:psychiques et neurologiques précis (tableau I).Dans ce cadre
diagnostique,une prise en charge thérapeutique multimodale associant psychothérapie, guidance psycho-éducative et psychomotricité est à envisager.
Le cas échéant,notamment si cette prise en charge est insuffisante, la prescription d 'un psychostimulant peut se justifier.

En France,à ce jour,un seul psychostimulant est disponible :le méthylphénidate (Ritaline),dont les caractéristiques sont résumées dans le tableau III.

Efficacité du methylphenidate dans le traitement du thada
L 'utilisation médicale de psychostimulants n'est pas nouvelle puisqu'en 1937,Bradley décrivait déjà leurs effets bénéfiques chez l 'enfant, sur le plan comportemental.7
Toutefois,l'utilisation du méthylphénidate en France est plus récente puisque l'autorisation
de mise sur le marché date de 1995.

Les données publiées sont très riches dans ce domaine. Une revue complète des publications médicales permet de retrouver plus de 150 études cliniques randomisées comparant les psychostimulants au placebo. Une écrasante majorité d 'entre elles fait état d 'une supériorité significative des psycho-stimulants sur le placebo.8,9
Selon les études,le traitement fut considéré comme efficace chez 65 à 96 % des jeunes patients souffrant d'hyperactivité,contre 4 à 30 % d 'efficacité du placebo.8,10

Selon les différentes métaanalyses,nous pouvons considérer que 75 % des patients hyperactifs répondent favorablement à un traitementpsychostimulant.8

Le méthylphénidate semble efficace sur plusieurs dimensions du trouble, tout particulièrement sur les capacités d'attention (avec en corollaire une amélioration des performances scolaires), les interactions sociales et la tension familiale (meilleure habileté dans les relations sociales, jeux plus autonomes, moins d 'attitudes oppositionnelles), et l'hyperactivité motrice. Le traitement permet aussi d'atténuer l'agressivité et l'impulsivité de ces enfants et ado-
lescents.9
L 'efficacité du traitement était constatée selon ces différentes publications par le médecin,les parents mais aussi les enseignants.11
En 1999,un groupe de chercheurs américains réputés a étudié l 'évolution clinique durant 14 mois de 579 enfants hyperactifs âgés de 7 à 10 ans, en comparant le traitement médicamenteux à une prise en charge multimodale associant notamment psycho-
thérapie et aide psycho-éducative ou les 2 modèles de traitement combinés.
Il ressortit clairement que le méthylphénidate était plus efficace que la prise en charge non médicamenteuse.12

Enfants hyperactifs avec retard mental
Une méta-analyse a pris en compte l'association d 'un THADA chez des enfants présentant un retard intellectuel léger à profond. Dans ce contexte, un traitement psychostimulant se révèle aussi efficace, notamment sur la dimension motrice de l 'hyperactivité, mais aussi sur les troubles des conduites (agressivité,impulsivité).13

Enfants hyperactifs souffrant de tics ou d 'une maladie de Gilles de la Tourette
La question de cette association se pose en raison des restrictions de prescriptions imposées en cas de tics préexistants ou iatrogènes,les tics représentant une contre-indication au traitement psychostimulant (tableau III).
De nombreuses études récentes ébranlent ce dogme. Ainsi,dans une vaste étude incluant 1520 enfants hyperactifs sous traitement psychostimulant, l'exacerbation de tics préexistants est
retrouvée chez 6 patients (0,39 %) et la survenue de novo de tics concerne 14 enfants (0,92%). Dans tous les cas, l'arrêt du traitement a entraîné la disparition des tics .14

Une étude randomisée contre placebo a été réalisée auprès de 34 enfants souffrant à la fois de tics et de THADA. Tous les sujets inclus ont répondu favorablement au traitement et aucune exacerbation des tics n 'a été notifiée. Au contraire,les enseignants ont noté une baisse des tics chez les enfants bénéficiant du psychostimulant.15
Cette étude s'est poursuivie durant 2 ans sans qu'une augmentation du nombre ou de la fréquence des tics ne soit notéeà long terme.16
Enfin,une méta-analyse récente atteste du risque de survenue très faible de tics chez les enfants hyperactifs traités par psychostimulants et conclut que le méthylphénidate peut être utilisé sans risque en cas de tics comorbides.17

Prise de psychostimulants et risque évolutif vers des conduites addictives
La question du risque de développement de conduites addictives est souvent posée par les parents d'enfants hyperactifs. De fait,de nombreux médias ont véhiculé cette idée et le méthylphénidate possède des mécanismes d 'action neurobiologiques le rapprochant des amphétamines.

L'hyperactivité sous-tend l 'existence, chez l 'enfant puis l'adolescent concerné,de conduites impulsives et d 'un déficit des capacités comportementales de résistance aux frustrations.
La présence d 'un THADA chez un jeune serait,selon certains auteurs, un facteur de risque de complication vers des conduites addictives dès l'adolescence.18-20

Contrairement aux idées reçues,le traitement du THADA permettrait de réduire le risque de conduites addictives au niveau de la population générale. Récemment, Biederman et al. ont comparé, durant l'adolescence, 3 groupes respectifs d'adolescents hyperactifs non traités, hyperactifs sous traitement psychostimulant et témoins sains. Il ressort que 52%des adolescents hyperactifs présentaient de nettes tendances aux conduites addictives.

Surtout,la prise d'un psychostimulant réduisait de 85%le risque d 'évolution de ces jeunes vers des conduites toxicomaniaques.20

Effets secondaires du methylphenidate

Les effets secondaires inhérents au traitement par méthylphénidate sont relativement rares chez l'enfant et l'adolescent. Une étude auprès de 377 jeunes hyperactifs bénéficiant de ce traitement a révélé que seuls 4 sujets présentaient des effets secondaires notoires.21


Les effets secondaires les plus fréquents sont l 'insomnie (surtout en cas de prise tardive), les nausées et les douleurs abdominales,les céphalées (classiquement lors de la reprise du traite-
ment après un week-end de fenêtre thérapeutique), des modifications de l'humeur avec tristesse et irritabilité, et la tachycardie. Hormis ce dernier symptôme,la plupart de ces effets indésirables s'estompent ou disparaissent au cours des premières semaines du traitement.8

Toute modification de l 'humeur avec apparition d 'une irritabilité, d'une tristesse,voire de symptômes dépressifs devrait systématiquement remettre en question le diagnostic de THADA et faire émettre l'hypothèse d'un trouble bipolaire précoce avec accès maniaques brefs et itératifs prenant le visage d 'un THADA. 4,22

Ralentissement de la croissance sous méthylphénidate
En 1972,une équipe de chercheurs avaient découvert des retards de croissance chez certains enfants traités par méthylphénidate.23

Depuis lors, les modifications de croissance qui pourraient être induites par certains
psychostimulants sont un vaste sujet de controverse.

Les résultats des recherches ne sont pas consensuels, puisque certaines enquêtes de suivi d'adolescents sous traitement durant 6 ans n'ont retrouvé aucune modification de la croissance.24
Quelques études ont toutefois dénoncé ce risque, mais ont aussi permis de découvrir qu'il existait un rebond de croissance à l'arrêt du traitement.25

Il convient donc de surveiller la courbe d'évolution staturo-pondérale des adolescents sous traitement psychostimulant,et de demander un avis pédiatrique spécialisé en cas de troubles de la croissance.

Conclusion
L'hyperactivité avec troubles de l 'attention est un trouble rarement pris en compte chez les enfants et les adolescents présentant des troubles du comportement dans notre pays. Pourtant,
elle est à l'origine de conséquences potentiellement dommageables dès l'enfance, avec en premier lieu des risques d'échec scolaire, de troubles relationnels sociaux et familiaux,de rejet social et désocialisation et,en corollaire,de conduites addictives.

Le méthylphénidate, seul psychostimulant pouvant être prescrit en France dans le cadre du traitement de l 'hyperactivité chez l'enfant et l 'adolescent, est un traitement ayant fait largement la preuve de son efficacité et de sa bonne tolérance.
Par ailleurs,certains risques associés à cette prescription,tels que le risque de toxicomanie à long terme, relèvent plus de l'idée reçue, car ils ne reposent sur aucun fondement scientifique.

Bien au contraire,un traitement par psychostimulants aurait un effet protecteur vis-à-vis du risque de conduites toxicomaniaques chez les jeunes hyperactifs.

La difficulté ne repose donc pas a priori sur l'intérêt de la prescription médicamenteuse dans le cadre du THADA, mais sur la difficulté diagnostique.


De fait,il existe plusieurs tableaux cliniques ayant pour axe central une hyperactivité sur le plan comportemental,qui ne doivent pas systématiquement faire l'objet d'un diagnostic de THADA. La médecine française se distingue en ce sens de la prise en charge américaine qui fait peu état de distinctions cliniques parfois subtiles, ce qui explique en partie le fait qu'environ 4 millions de jeunes sont traités par psychostimulants aux Etats-Unis.

Or, dans le cas de conduites hyperactives relevant de difficultés éducatives parentales (type I) ou reflets d 'un mal-être d 'origine familiale (type II) il n 'y a pas lieu de prescrire un psychostimulant.

Enfin,le diagnostic de trouble bipolaire précoce,dont les médecins ne faisaient aucunement état il y a peu, peut en imposer pour un tableau d 'hyperactivité et doit être systématiquement évoqué en tant que diagnostic différentiel.
Lorsqu'une démarche clinique longue et sérieuse a été menée,et que par élimination,le diagnostic de THADA a été finalement posé,une prise en charge multimodale associant aide psycho-éducative parentale, psychothérapie de l'enfant, prise en charge scolaire, psychomotricité et prescription d'un psychostimulant semble être une stratégie thérapeutique optimale, à la lumière des données scientifiques et médicales actuelles.

Tableau III

Caractéristiques du méthylphénidate (Ritaline)
D'après le dictionnaire Vidal 2002

Forme et présentation
Comprimés de 10 mg (boîte de 30)
Indication
THADA de l 'enfant de plus de 6 ans sans limite supérieure d 'âge
Posologie et formalités de prescription
–Entre 0,3 et 1,5 mg/kg/j sans dépasser 60 mg/j (dose habituelle et recommandée oscillant entre 0,5 et 1 mg/kg/j).
– Le méthylphénidate figure dans la liste des stupéfiants,imposant une rédaction sur ordonnance
sécurisée et une durée maximale de prescription de 28 j.
– Première prescription par un médecin spécialiste en milieu hospitalier (pédopsychiatre, pédiatre ou neurologue).
– Ordonnance renouvelable ensuite par le prescripteur initial ou pendant 1 an par le médecin généra-
liste (délivrance en pharmacie d 'officine sur présentation de l 'ordonnance du médecin traitant accompagnée de la prescription hospitalière datant de moins d '1 an).
– Le médecin généraliste ne peut modifier la dose ou les modalités de prise. Le cas échéant,une modification de ce type sera effectuée par le prescripteur spécialiste initial.
– Première prise 1/2 h avant l 'école le matin,deuxième prise 1/2 h avant l 'école l 'après-midi, éventuellement dernière prise avant 17 h (pour limiter les risques d 'insomnie).
– Prescription durant les jours scolaires lorsque la symptomatologie engendre avant tout des répercussions au niveau scolaire (pas de prise le week-end).
– Prescription continue lorsque la symptomatologie interfère nettement avec la vie familiale.
– Il est recommandé d 'interrompre le traitement au moins 1 fois par an,idéalement durant les grandes
vacances. Cette éventualité est soumise également aux répercussions du trouble sur la vie sociale et familiale.
Contre-indications
–Antécédents personnels ou familiaux de tics
–Manifestations d 'angoisse ou psychotiques
–Hyperthyroïdie
–Glaucome
–Jeune fille en âge de procréer
Effets indésirables
–Diminution de l 'appétit (passagère dans la plupart des cas)
–Insomnie possible en cas de prise trop tardive
–Occasionnellement :céphalées,somnolence,troubles digestifs,éruptions cutanées,tachycardie
Pharmacocinétique –Demi-vie courte (2 h),d 'où un fractionnement nécessaire des prises
THADA :hyperactivité avec trouble de l 'attention

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